胫骨骨缺损循证临床诊疗指南（2016年版）

骨缺损是指骨质的缺如或丢失[1]。胫骨是下肢的主要承重骨之一，各种原因导致的胫骨骨缺损常合并软组织缺损、窦道形成、畸形、双下肢不等长及多重细菌感染等问题，临床处理较为棘手。经文献检索，目前尚无胫骨骨缺损相关临床诊疗指南或专家共识相关文献发表。胫骨骨缺损的治疗方法较多，如骨移植、Masquelet技术、Ilizarov技术等，显微外科技术的合理使用可明显提高其疗效。由于不同地区、不同级别医疗机构及不同医师间水平参差不齐，亟需相关临床诊疗指南规范并指导其诊疗过程。根据最新文献进展，并结合多年骨科临床经验，制定本指南。

一、方法

通过临床实践及查阅文献，确定胫骨骨缺损几种常用治疗方法，分别为骨移植、Masquelet技术、Ilizarov技术、骨短缩-延长法、胫腓关节融合加胫腓间植骨及Huntington法（亨廷顿法）。以此为基础分别进行文献检索。方法部分以Ilizarov技术为例说明。

1．文献纳入标准与排除标准

纳入标准为：本项研究的纳入标准根据PICOS原则制定：①患者（patient）或人群（population，P）：临床诊断为胫骨骨缺损的患者，不合并其他疾病。②干预措施（intervention，I）：Ilizarov技术。③对照措施（comparison，C）：其它任何治疗胫骨骨缺损的方法，若仅检索到病例系列研究，可无对照措施。④结局指标（outcome，O）：治愈率或有效率、术后功能恢复情况、并发症发生率等，文中需提及一个或多个上述结局指标。⑤研究设计（study design，S）：按照临床指南、系统评价/Meta分析、随机对照试验、前瞻性非随机对照研究、回顾性对比研究、病例系列及专家共识的顺序逐级纳入文献，仅纳入最高等级文献。另外，本研究未限制文献的发表语言。

排除标准为：①研究中除了纳入胫骨骨缺损患者，还纳入了其它部位骨缺损如股骨缺损的患者，且不同部位骨缺损数据无法单独提取。②重复文献，同一研究发表多篇论文。③非临床类文献。④不是以人为研究对象的文献。⑤实验类、测量类文献以及与指南无关的文献。

2．检索方法

系统检索MEDLINE、CNKI、万方、维普及中国生物医学全文数据库，检索时间为从该数据库建库至2016年6月1日，纳入符合纳入与排除标准的文献。通过结合医学主题词（Medical Subject Heading，MeSH）和自由词检索实现最为全面的文献检索。检索过程中用到的自由词为"tibia" 、"tibial" 、"bone loss" 、"defect" 、"malunion" 、"nonunion" 、"Ilizarov" 、"bone transport"等；同时，检索相应的医学主题词。完成数据库检索后，进行手工检索相关文献的参考文献，以防止漏检文献。

阅读标题和摘要筛选文献，以确定文献是否与本研究相关。获得相关文献后阅读文献全文，判断文献是否符合本研究的纳入标准。纳入符合标准的研究。经数据库及参考文献共检索到709篇文献，剔除重复文献后剩530篇，阅读标题后得到97篇文献，阅读文献全文后得到文献23篇。

3．文献证据级别分级及条目的推荐强度

目前文献等级评定有"5个等级"和"3个等级"两种方法，为了使问题简单化，我们采用"3个等级"的证据级别分级，即Ⅰ级证据：随机对照研究；Ⅱ级证据：前瞻性非随机对照研究、回顾性对比研究；Ⅲ级证据：病例系列、专家共识。相对应地，将条目的推荐意见也分为3个等级，即1级推荐、2级推荐、3级推荐，分别对应3级证据分类的Ⅰ级证据、Ⅱ级证据、Ⅲ级证据。

二、胫骨骨缺损诊断相关条目及推荐强度

推荐条目1：由创伤、肿瘤、感染、先天畸形等引起的胫骨骨丢失，可导致骨、关节甚至周围软组织等继发性病理改变，引起肢体功能障碍者，称为胫骨骨缺损[2]。

推荐条目2：确定性骨缺损（critical sized defects）：不能自行愈合的骨内最小间隙[3]、或终生修复不能达到缺损10%的骨间隙[4]，通常缺损长度达到骨直径2~ 3倍[5]，即认为存在确定性骨缺损[6]（3级推荐）。

推荐条目3：胫骨骨缺损的诊断主要依据病史、体格检查和必要的辅助检查（3级推荐）。

推荐条目4：常规推荐X线摄片以确诊及了解胫骨骨缺损详情（3级推荐）。

推荐条目5：我们既不支持也不反对常规应用CT、MRI等方法确定胫骨骨缺损的诊断（3级推荐）。

三、胫骨骨缺损治疗相关条目及推荐强度

1．骨移植：

包括自体骨移植和异体骨移植。前者包括带血供和不带血供的自体骨移植；后者包括同种异体骨移植和异种异体骨移植[7]。

推荐条目6：骨移植是治疗胫骨骨缺损可选用的方法之一（3级推荐）。

推荐条目7：带血运骨移植优于不带血运骨移植，骨缺损在4.0 cm以上即为带血供骨移植的适应证[8,9]（2级推荐）。

推荐条目8：同种异体骨是胫骨骨缺损修复的常用方法之一，常用于2.0 cm以内节段缺损或小范围腔隙性缺损，或与其它骨移植方法联用（1级推荐）。

推荐条目9：人工骨填充材料可作为胫骨骨缺损修复的临时、补充或单用的修复方法（3级推荐）。

2．Masquelet技术（膜诱导技术）

推荐条目10：Masquelet技术是治疗胫骨骨缺损的一种方法[10]，分诱导膜形成和自体骨移植两个阶段完成，可成功修复25.0 cm长骨缺损[11,12,13,14,15,16]（2级推荐）。

3．Ilizarov技术

推荐条目11：Ilizarov技术是治疗复杂胫骨骨缺损的可供选择的方法[17]（1级推荐）。

推荐条目12：Ilizarov技术可作为其他方式治疗胫骨缺损失败后的补救性措施[18]（1级推荐）。

推荐条目13：Ilizarov技术可用于各类长度的胫骨缺损，但多用于胫骨缺损6.0 cm以上者，尤其适用于缺损长度达10 cm以上或腓骨完好者[19,20,21]（3级推荐）。

推荐条目14：传统Ilizarov环形外固定架、Taylor立体外固定架以及单臂或混合式外固定架是Ilizarov技术可供选择的外固定架[22,23,24]（3级推荐）。

推荐条目15：胫骨缺损大于8.0 cm时，延长部位再骨折风险明显增高，需注意骨矿化情况及固定时间[25]（2级推荐）。

4．骨短缩-延长法

推荐条目16：骨短缩-延长法可成功修复长3.5~22.0 cm的胫骨骨缺损[26,27]。该方法可据病情行一期或分期治疗[26]，一期短缩3.0~4.0 cm较安全[1,27]（3级推荐）。

推荐条目17：Orthofix重建单边外固定架和Ilizarov环形外固定架是骨短缩-延长法可供选择的外固定架[26,27,28,29]（3级推荐）。

5．胫腓关节融合联合胫腓间植骨

推荐条目18：胫腓关节融合联合胫腓间植骨是治疗胫骨骨缺损的治疗方法之一[30,31,32]（3级推荐）。

6．Huntington法（亨廷顿法）

推荐条目19：Huntington法可修复任意长度胫骨缺损[33,34,35]（3级推荐）。

7．感染性骨缺损的治疗

推荐条目20：急性感染性胫骨骨缺损常为慢性骨髓炎急性发作所致，按急性骨髓炎处理，即先行切开引流术（3级推荐）。

推荐条目21：感染性骨缺损治疗应先控制感染，一般6个月后再按骨缺损处理（3级推荐）。

推荐条目22：慢性感染性胫骨骨缺损可推荐骨搬运技术及带血管蒂骨移植技术[36,37]（3级推荐）。

8．骨缺损合并软组织缺损的治疗

推荐条目23：胫骨骨缺损合并软组织缺损可推荐的术式有：骨皮复合组织瓣、骨瓣-皮瓣组合组织瓣、骨搬运技术、分期手术（先应用皮瓣覆盖软组织缺损，后按骨缺损处理）[38]（3级推荐）。

四、存在的问题

在制定本指南时，为了使问题简洁明了，更具指导意义，我们将单纯胫骨骨缺损及胫骨骨缺损合并感染或软组织缺损的诊治分开进行讨论。有关不同治疗方法的时间选择、固定方式选择、相关技术问题、术后康复原则及新治疗方法的探索等内容有的文献中异质性明显，无法一概而论；有的与临床医师个人习惯及学术专长相关。相关文献报道多属于病例系列或专家经验总结，属于3级推荐。同时，组织工程骨等方法和技术尚处在实验阶段，相关技术及伦理等问题亟待解决，本指南中未涉及这些内容。